Verband Deutscher Grundstücksnutzer

Erfolg nach zwei Jahren

Thüringen: Familie setzte sich gegen Pflegekasse durch

Zeichnung: eine ratloser Mann zwischen Aktenordnern
Zeichnung: Andreas Mücke

Bei einem Streit um den Pflegegrad zum Sozialgericht zu gehen, davor scheuen sich die meisten, gerade auch ältere Menschen. Denn oft ist ein langwieriges Verfahren zu erwarten. Und in der Tat: Besonders dann, wenn sich der Zustand des pflegebedürftigen Menschen weiter verschlechtert, ist es oft sinnvoller, einfach einen neuen Pflegeantrag zu stellen. So sind die Erfahrungen der VDGN-Pflegefachgruppe und so berät sie auch fallspezifisch-orientiert hilfesuchende Mitglieder. In dem folgenden Fall war die Ausgangslage allerdings ganz anders, weshalb wir empfohlen haben, vor das Sozialgericht zu ziehen.

Rückblick: Mitte 2016 trat eine Mitgliedsfamilie mit der Bitte an uns heran, die ablehnende Einschätzung über die Einstufung in eine Pflegestufe (altes Einstufungssystem) zu beurteilen. Da die damaligen Begutachtungsrichtlinien erst mit dem heutigen Pflegegrad 2 in der Einstufung begannen und alle Beteiligten auf Grund jahrelangen hohen Kraftaufwandes zur Bewältigung des Pflegealltags nur noch wenig Ressourcen im Kampf gegen Behörden aufwiesen, kam die Pflegefachgruppe zu dem Entschluß, einen Antrag erst nach der Umstellung auf Pflegegrade zum 1. Januar 2017 zu stellen, der dann nach dem neuem Begutachtungssystem beurteilt werden sollte. Die Hoffnung war, daß bei den vorliegenden Einschränkungen dann der Pflegegrad 1 definitiv zugestanden werden müsse.

Antrag erneut abgelehnt
So wurde 2017 ein neuer Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) führte nun eine Begutachtung hinsichtlich der Einstufung in einen Pflegegrad (neues Begutachtungssystem) durch mit dem Ergebnis: abgelehnt! Die Familie ging in den Widerspruch und begründete diesen selber, so gut es ging. Auch der Widerspruch wurde abschlägig beurteilt, und die Pflegekasse fragte gleichzeitig, ob man den Widerspruch aufrechterhalten möchte.
Nun wurde die VDGN-Pflegefachgruppe wieder von der Familie eingebunden. Man äußerte die Bitte, sich die Ablehnung des MDK sowie den „einfachen“ Widerspruch anzuschauen und einen Rat zu geben, ob eine Aufrechterhaltung des Widerspruches Sinn haben würde. Nach Einsicht in die Unterlagen kam die Pflegefachgruppe zu dem Ergebnis, daß dem Antragsteller Unrecht widerfahren war. Wir rieten dringend, den Widerspruch aufrechtzuhalten und gleichzeitig eine ausführliche Begründung nachzureichen. Diese formulierten wir zusammen mit der Familie.

Vielleicht spielte bei der Ablehnung des Antrags und ersten Widerspruchs ja die Überlegung eine Rolle, daß die Pflegekasse dem Antragsteller, einem jungen Mann, für eine lange Zeit Pflegeleistungen erbringen müßte, die – anders als bei sehr viel älteren Pflegebedürftigen – im Laufe der Jahre zu einer stattlichen Summe anwachsen würden?

Der heute knapp 30 Jahre alte Mann muß von klein auf mit starken gesundheitlichen Einschränkungen leben: einer angeborenen Nierenerkrankung mit verzögertem Wachstum Muskelschwäche und daraus folgender Dialyse; Störungen des Magen-Darm-Trakts mit Lebensmittelunverträglichkeiten; Schilddrüsenfunktionsstörungen, kognitiven Funktionsstörungen, ständig wiederkehrenden Herpesinfektionen auf der Haut und  schubweisen Stimmungsschwankungen.

Zum Zeitpunkt der Antragstellung lebte er bei seinen Eltern, welche auch die Pflegepersonen und persönliche Assistenz für ihn sind. Sie müssen und mußten über Jahre die körperlichen Grundbedürfnisse (waschen, anziehen, Tagesablauf steuern usw.) anleiten und unterstützen. Mit viel Optimismus absolvierte er eine Ausbildung, die ihm viel Kraft und Disziplin abforderte. Ohne die stetige Hilfe seiner Eltern wäre dieser Alltag nicht möglich.

Die Aufrechterhaltung des Widerspruchs zog (nach Rechtslage) nun zwingend die Einberufung des Widerspruchausschusses der Pflegekasse nach sich. Hier wird erneut nach Aktenlage unter Berücksichtigung der eingereichten Begründung über den Sachverhalt der Pflegebedürftigkeit entschieden. In diesem Fall wurde auch hier der Widerspruch abgelehnt.

Nun stand die Frage im Raum, ob es sich lohnt, erneut viel Kraft und Nerven zu investieren und beim Sozialgericht eine Klage einzureichen. Dieser Weg ist aus Erfahrung ein sehr langwieriger und steiniger.

Klagen oder nicht?
Das Sozialgericht muß jedoch nach dem Amtsermittlungsgrundsatz handeln und den Sachverhalt von Anfang an neu bewerten. Das bedeutet die Einreichung aller ärztlichen Gutachten. Es werden weitere Sachverständige hinzugezogen, und es erfolgt eine weitere Begutachtung in der Häuslichkeit. Die zu erwartende sehr hohe Belastung für die ganze Familie, die neben dem schon schweren Alltag zu bewältigen ist, ließ uns in der Pflegefachgruppe sehr genau abwägen, ob dieser Schritt wirklich sinnvoll ist oder nach dem Motto „steter Tropfen höhlt den Stein“ lieber ein weiterer Neuantrag auf Pflegeleistungen gestellt werden sollte. Hier jedoch war unsere Empfehlung eindeutig: Klage!!!

Die Familie folgte dem und reichte fristgemäß (also innerhalb eines Monats nach Bescheid vom Widerspruchausschuß) die Klage ein. Gleichzeitig suchte sie sich Unterstützung durch einen Sozialanwalt. Das oben beschriebene Prozedere nahm seinen Lauf.

Im Juni 2019, also zwei Jahre nach Beantragung des Pflegegrades, fand eine neue Begutachtung statt. Der Zustand des jungen Mannes hatte sich in der Zwischenzeit leider verschlechtert. In dieser Begutachtung kam man eindeutig zu dem Schluß, daß hier ein Pflegegrad 2 vorliegt. Dieses Gutachten war nun die Grundlage für das Gericht, eine Entscheidung zu treffen.

So wurde im November 2019 beschieden, daß dem Beklagten rückwirkend ab Mitte des Jahres 2017 der Pflegegrad 1 und ab Januar 2018 der Pflegegrad 2 zugesprochen wird! Eine Riesenerleichterung nach so langem Kampf für die Familie! Wir gratulieren!!

Ute Brach

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