Verband Deutscher Grundstücksnutzer

Im Behördendschungel

Vom langwierigen Kampf um einen höheren Pflegegrad

Renter auf einer Bank. Zeichnung
Zeichnung: Andreas Mücke

Wenn es denn nicht so ernst wäre, könnte man darüber lachen. Folgender Fall hat sich zugetragen: Ein VDGN-Mitglied hatte allein die sogenannte Höherstufung eines Pflege-grades beantragt. Der medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) besuchte das Mitglied, um sich selbst ein Urteil zu bilden. Der Gutachter des MDK war der Meinung, daß es mit seinem bisherigen Pflegegrad völlig richtig bewertet wäre und eine Höherstufung nicht in Frage kommen würde.

Doch im Gutachten war das Krankheitsbild des Antragstellers nicht in vollem Umfang erkannt worden. Damit wurden die Einschränkungen des Pflegebedürftigen in seiner ganzen Tragweite nicht erfaßt. Das Mitglied legte Widerspruch gegen den Bescheid ein.

Eine zweite Begutachtung durch den MDK wurde angesetzt – jedoch nur nach Aktenlage. Es folgte das Übliche: Die Pflegekasse benachrichtigte den Antragsteller über die Ablehnung und fragte ihn, ob er seinen Widerspruch nunmehr zurücknähme. Ganz verunsichert rief das Mitglied bei der Pflegefachgruppe an und fragte, wie es sich verhalten solle. Wir einigten uns dann dahingehend, daß der Widerspruch aufrechterhalten wird.

In solch einem Fall muß nun jede Pflegekasse die beiden Gutachten des MDK sowie die Begründungen des Widerspruches an den Widerspruchsausschuß der dazugehörigen Pflegekasse weiterleiten. In einem Widerspruchsausschuß sitzen Vertreter der Pflegekasse, Versichertenvertreter und Gewerkschafter. Sie haben dann die Aufgabe, alles noch einmal zu prüfen. Sehr häufig wird leider der vorangegangene Bescheid der Pflegekasse nicht zugunsten des Pflegebedürftigen revidiert. In unserem Fall war der Sachverhalt aber so eindeutig falsch bewertet, daß wir uns ziemlich sicher waren, daß hier der Ausschuß einlenken muß. So kam es dann auch und unser Mitglied bekam rückwirkend ab Antragstellung einen höheren Pflegegrad zugesprochen. Für das Mitglied war das natürlich eine seelische Erlösung. Denn wäre der Pflegekassenbescheid nicht revidiert worden, hätte der Gang vor das Sozialgericht oder eine Rücknahme des Widerspruches erfolgen und anschließend eine Höherstufung neu beantragt werden müssen.

In unserem Fall ging es wie beschrieben gut aus, und da denkt man doch, nun ist alles klar… Aber weit gefehlt! Während der Widerspruchsausschuß unserem Mitglied sein Urteil mitteilte und darauf verwies, daß die Ansprüche auf den höheren Grad ab Antragstellung gelten, erhielt der Pflegebedürftige fast zeitgleich einen Bescheid vom zuständigen Sachbearbeiter der Pflegekasse, daß der Widerspruchsausschuß die Höherstufung abgewiesen hätte.

Daß sich daraufhin unser pflegebedürftiges Mitglied völlig aufgelöst bei uns meldete, kann sich wohl jeder Leser denken! Wir konnten es aber beruhigen, der Bescheid eines Widerspruchsausschusses ist immer der entscheidende, und dessen Aussage gilt!

Letztendlich kann man an dieser Stelle nur festhalten: Es ist schon beängstigend, wie schlecht dieser Sachbearbeiter der zuständigen Kasse ausgebildet sein muß, wenn er noch nicht einmal mit dem Bescheid eines Widerspruchsausschusses umgehen kann!

Ute Brach

Illustration: Andreas Mücke

zurück